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厦门市医疗保障局-医保动态
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国家调研组来厦调研医保领域优化服务便民措施情况
发布时间:2020-12-22 【字体:

为贯彻落实国务院开元棋牌:“放管服”改革转变政府职能工作任务,深入推进医疗保障领域简政放权、放管结合、优化服务改革工作,国家医保局基金监管司联合国务院办公厅政府职能转变办18日赴厦门调研医保领域优化服务便民措施情况。

调研组组织市医保部门、行政审批管理局、工信局、医疗机构及群众代表举办专题座谈会,会上重点听取了市医保局开元棋牌:厦门医保领域优化服务便民措施情况的汇报。


市医保部门自组建以来始终坚持以人民为中心的发展理念持续深化医保领域“放管服”改革以信息化建设为抓手围绕群众办事堵点难点痛点综合施策、靶向发力逐步探索出一条保基本民生、保企业发展和保基金安全的“低缴费、优保障”可持续发展之路

做实“放”字,应放尽放,“放”出公平和活力。

1.“量化标尺”决定定点准入,公平公正

针对定点医药机构供大于求的情况,开元棋牌:年起厦门医保实施定点评估创新,将定点评估过程全部“晒在阳光下”,自觉接受社会各界监督,做到公开、公正、公平、透明。

1指标客观量化。出台基本医疗保险定点医药机构发展规划、协议管理评估办法及评估标准等系列文件,从源头上“亮标尺、立规范”。围绕布局规划、服务能力、内部管理、财务管理、信息系统、质量管理等六大核心要素设计定点医药机构评估指标体系,指标及评分规则100%可测可量化。

2科学公开透明。坚持以参保人基本健康需求为导向、医保基金收支承受能力为基础,引导定点医药机构合理布局、优化结构,避免资本盲目投入和无序恶性竞争。定点医药机构发展规划以调整布局结构、提升服务能力为主线,注重各类医疗卫生资源区域平衡、合理布局、补齐短板。评估办法、标准、安排、结果等全部在官网上挂网公开,供公众查阅。

3系统智能高效。在局官网及“i厦门”统一政务平台搭建医药机构信息采集、评估打分和规划分析三大系统。规划分析系统为制定厦门市医药机构发展规划提供技术支持,医药机构通过采集信息上传数据后,系统实时生成客观项目得分,引导机构形成合理预期,既减少人工干预空间,也大幅提升了工作效率。

4考核公平公正。实地考核环节采用系统随机抽取第三方医药专家现场评估的方式进行,并邀请纪检人员全程参与、全程监督。专家在现场独立客观评分,当场亮分,当场汇总,评估结果和存在问题当场向申请医药机构反馈。所有评判“量尺”全部“亮化”,医保工作人员仅作为评估组织者,不参与任何环节打分,打造“阳光”评估机制,减少寻租可能。

2.“量化点数”剔除自由裁量,激发活力

针对传统支付方式存在权力集中、单家指标不公开、自由裁量空间较大的不足,医保部门实施总额预算下的“点数法”DIP支付方式改革。通过主动简政放权,化解了结算过程中可能存在的权力寻租风险,激发医疗机构提质增效的内生动力,实现医、患、保三方共赢。

1“总盘”盖帽子,基金不超支。在制度设计上,根据“总量控制”的基本原则,年初不再下达单家医疗机构总控指标,而是根据基金收入情况及机构服务特点,分类确定各类机构基金预算支出总盘子,并发文详告机构。

2“点数”算细账,基金用到位。借鉴“工分制”思路,把医生的工作量、机构服务量、住院病例等客观性指标全部转化为“点数”,医疗机构年中“挣点数”,医保部门年终根据预算总盘子及点数总量计算点数单价,由此折算各医疗机构的全年医保费用。同时,定期组织行业专家就病案、诊疗规范、收费项目等,开展合规性、合理性审查,由“部门单管”转向“行业共管”,基金支付结算日益精细化。

二、做严“管”字,放管结合,“管”出秩序和质量。

为严守基金安全,厦门率先建立健全全程、实时、智能、精准的监管体系,采用智能手段严防漏洞,灵活方式依规处置,多元力量共建共治等措施,既“管”出医疗机构健康发展的新生态,也“管”出医保经办机构依法依规高效运作的新风貌。

1.手段智能,严防漏洞

率先引入人脸识别技术:参保人“刷脸”就医,杜绝“假病人”;医师“刷脸+定位”双重认证,杜绝“假医生”;住院参保人远程“刷脸”,杜绝“假住院”。

率先建立视频“云监控”在全市所有一级及以下定点医院关键场所安装监控,既实现事前、事中有效震慑,又解决事后违规取证难问题,为打击骗保行动提供有力线索。厦门医保智能监控工作在2020年全国评比中名列全国前茅。

2.方式灵活,依规处置

在定点医疗机构协议管理中,建立基金运行风险“一提醒、二约谈、三稽核”管理机制,打造医保稽核处理“四种形态”,即扯袖红脸常态化、违规轻处理多数化、严重处理少数化、解除协议个别化,实现抓早抓小、惩教结合。

3.力量多元,共建共治

在金桥社区试点开展基金监管社区网格化共建工作,打造基金安全联防联治“金桥试点”。建立全国首个医保反欺诈宣传教育展厅,加大警示宣传教育。健全完善“1+X”监督机制,加强与公安、卫健委、市场监管局等多部门协同监管,把查“事”与查“人”有机贯通。建立医保专家和社会监督员两大“智库”,提升医保监管专业性、权威性和公信力。


三、做好“服”字,优化服务,“服”出便捷和高效。

1.科技赋能,打通医保服务“痛点、难点、堵点”

针对以往医保就医、报销需多头跑、跑多次、手续繁、时间长等群众烦心事,创新利用科技赋能,推出新生儿参保报销“秒批”、全流程“刷脸”就医、线上代开药等举措,打通医保服务“痛点、难点、堵点”, 用心用情为患者和家属减负、普惠。


1全国首创新生儿医保参保报销“秒批”。牵头打通与税务、审批管理、工信等部门的信息壁垒,共享数据、业务协同,使本市或在厦参保的外地户籍产妇为新生儿办理医疗费报销时间从过去的60天缩短至5分钟,获“全国医疗保障经办精细化管理服务典型案例”三等奖。

2全国首创全流程“刷脸”就医。深度融合人脸识别技术和医保电子凭证,患者基于医保电子凭证刷脸在诊室就可完成就诊、取药、检查检验、结算医保和自费费用,真正实现“一站式”就医服务。截至11月底,全市已有141.94万参保人领取医保电子凭证。

3全省率先实现医保服务协议线上网签。打造全流程医保服务协议电子签约平台,向全市1600余家定点医药机构提供“云签约”服务,结束了20年现场纸质签约历史。

4全省率先实现线上代开药功能。在“厦门医疗保障”微信公众号及小程序中上线“委托代开药”功能,线上即可为家中卧病在床、行动不便的老人代办慢病续方,药品快递到家。

2.多维发力,实现医保经办“办得好、办得快、办得全”

全面实施医疗保障政务服务事项清单制度,高标准推进数据共享、流程对接、联网联办,实现医保办事窗口“全城通办,一号办结”;11项医保服务事项“全程网办,一点就办”;设立9家医保服务站“就近可办、一次办好”;创新设立5家台胞服务站,代办台胞在大陆就医后的台湾健保报销相关手续……通过“有态度、有速度、有温度”的医保服务,让群众“少跑腿、好办事、不添堵”,实现“办得好、办得快、办得全”。


1窗口办事,一号办结,全城通办。优化服务流程,整合四大业务板块,打造“一窗一人一机一网”经办模式,真正做到办事人员在全市任一医保经办窗口只需取一个号,排一次队,即可办结所有医保业务。

2网上办事,应上尽上、全程在线。积极开发基于移动终端的政务服务APP、微信小程序、自助服务终端等第三方服务平台,提供线上线下全天候、全流程、多渠道的闭环服务。

3线下服务,靠前联办,就近办结。在9家三级医院设立医保服务站,为参保人提供异地就医备案、健康综合账户家庭共济网等业务。创新设立5家台胞服务站,解决在厦台胞以往回台报销“路途远、手续杂、期限久”等困难,助力两岸融合发展。截至11月底,已受理台胞健保报销咨询435例,成功代办台胞健保报销业务59件。

4因地制宜,便民“六办”、不见面办。全面推行“网上办”“掌上办”“自助办”“邮寄办”“预约办”“延后办”,2020年2月至11月底,便民“六办”不见面渠道受理医保业务近30.6万件,不见面服务率达59.7%。

5异地就医,省内“漫游”、省外备案“零跑腿”。我市参保人持医保卡在全省联网定点医疗机构就医免报备,门诊、住院费用可即时结算,跨省就医实现住院费用直接结算。

6便民利企,结算提速、服务提质。出台《厦门市“互联网+”医疗服务医保支付管理办法》,参保人在具备资质的医疗机构进行线上复诊时,可使用医保电子凭证在线结算符合规定的诊察费、药品费用,方便常见病、慢性病患者足不出户、在线复诊、续方、开药,医保结算安全又便捷。开通货款“直通车结算”,使中选药品回款周期由原来的2-6个月左右减少到27天,既解决了长期以来医院、药企和医保之间的“三角债”问题,也有效降低企业交易成本。


通过近两年来的持续努力厦门医保部门多项工作成果突出

全国首城落地国家组织药品集采试点工作,获孙春兰副总理批示推广“厦门经验”;DIP支付制度改革、基金智能监控示范点等多项工作全国领先并得到国家及省医保局领导的批示肯定;医保治理模式创新在全市机制体制改革创新比赛中成绩优异,代表厦门参加全省评审;全国首创新生儿参保报销“一件事”秒批办结,入选“全国医疗保障经办精细化管理服务典型案例”;医保经办窗口连续3年获得市行政服务中心年度“红旗窗口”称号。

在当天的座谈会上,调研组一行还听取了市行政审批管理局开元棋牌:我市政务服务“好差评”工作情况的汇报,参会人员围绕如何进一步优化便民服务措施进行了交流与探讨。此外,调研组还专程前往厦门医保反欺诈宣传教育展厅参观,并在医院实地观摩新生儿医保参保报销“秒批”服务全流程。