开元棋牌

访谈实录
主持人:2020-11-11 10:08

  非常感谢蒋副局长做客市政府网站,也谢谢广大网友的参与,本期访谈到此结束,再见。
  
可可(网友):2020-11-11 10:05

  我经常看到药店贴着医保印的打击欺诈骗保的宣传海报,想了解一下参保人的哪些行为是可能涉嫌欺诈骗保?
  
蒋副局长:2020-11-11 10:05

  参保人不得有以下行为:
  (一)将本人社会保障卡转借、转让、转送、抵押、出租给他人使用,或者将本人的基本医疗保险待遇转让给他人;
  (二)伪造或冒用他人社会保障卡为自己或第三人结算医药费用;
  (三)倒卖、转让、交换由基本医疗保险基金支付的药品、诊疗项目、器械、医用耗材;
  (四)隐瞒、编造病史,伪造、篡改诊疗凭证就医,骗取基本医疗保险待遇;
  (五)通过提供虚假医疗文书、医疗费票据、明细清单或其他虚假材料,骗取基本医疗保险待遇;
  (六)超量或重复配购药品、医疗器械或者医用耗材;
  (七)通过串换医保项目、空刷社会保障卡等方式,骗取基本医疗保险待遇;
  (八)享受医疗保险待遇的条件发生变更或丧失享受医疗保险待遇资格,未按规定到经办机构办理相关变更、注销手续,骗取基本医疗保险待遇;
  (九)通过采用提供虚假证明材料等方式参加基本医疗保险,骗取基本医疗保险待遇;
  (十)采用逼迫等手段获取不当的医保服务;
  (十一)将应由工伤保险基金或第三人支付的医药费用转为基本医疗保险基金支付,造成基本医疗保险基金损失;
  (十二)其他造成基本医疗保险基金损失的行为。
  
蒋副局长:2020-11-11 10:03

  这是我市医保部门为了从源头防范非法倒卖药品,保障参保人用药安全采取的措施,2019年6月,我市医保部门下发了《开元棋牌:加强药品包装处置工作的通知》,筛选出倒卖风险大的100种药品,要求我市医保定点医疗机构所发药品,必须在保证不影响药品质量的前提下的包装处置措施。您所购买的“阿托伐他汀钙片”也在这100种药品中,所以医院对包装进行了处置。药品的最小包装保留,仍是完全密封的,保证药品质量,患者朋友完全可以放心使用。医保部门工作人员也将加强巡查,指导医院规范做好这项工作。
  
L(网友):2020-11-11 10:02

  我在医院购买4盒治疗心脏的药(阿托伐他汀钙片),一盒药吃一周。工作人员将药盒的封口都拆开,不知道为什么?
  
橙橙(网友):2020-11-11 10:00

  因为客观原因无法前往医院就医取药,是否可以由他人代为取药,如何办理?
  
蒋副局长:2020-11-11 10:00

  1.办理条件:参保人具有以下情形之一的,其本人或监护人可委托一至两名代理人进行门诊代配药,所配药品限于治疗经临床医师诊断明确、病情稳定、治疗方案确定的慢性病、精神病,委托长期有效:
  (1)因残疾、瘫痪等原因行动不便的参保人;
  (2)年龄超过75周岁,行动不便的参保人;
  (3)患有精神类疾病、且属于无民事行为能力或限制行为能力的参保人;
  (4)未成年人。
  此外,参保人因外伤等原因造成行动不便的,其本人或监护人可以委托一至两名代理人办理不超过三个月的短期门诊委托代配药,所配药品范围不限。
  2.代理人条件:
  (1)代理人需为参保人或监护人的直系亲属或近亲属;
  (2)代理人需为具有完全民事行为能力的成年人;
  (3)一个代理人名下不得登记超过两名门诊委托代配药的参保人。
  3.办理流程
  方法一:携带参保人本人身份证(需提供复印件)、社保卡、住院病历(或三级定点医疗机构的检查化验单)、疾病证明;代理人的身份证(需提供复印件)、门诊委托代配药登记表以及其他证明材料前往需办理代配药的定点医疗机构咨询,领取填写门诊委托代配药登记表,办理相关手续。
  方法二:参保人可通过关注微信公众号“厦门医疗保障”,打开服务大厅后点击“立即绑定”,点击“全部”,在“我要办”,找到“委托代开药”功能,发起申请并按照页面提示填写上传信息、验证,提交申请后代配药申请立即生效。
  
王女士(网友):2020-11-11 09:59

  我发现定点医药机构、其他参保人存在欺诈骗保行为可以通过什么方式举报,核实后医药机构确实存在相关行为可以获得什么奖励?
  
蒋副局长:2020-11-11 09:59

  发现欺诈骗保行为,可以通过以下3种方式举报:
  1.电话举报:思明区、集美区、海沧区可以拨打0592-2859764,湖里区、同安区、翔安区可以拨打0592-2858965;
  2.通过拨打12333平台举报;
  3.通过厦门市医疗保障局微信公众号进行举报;
  4.写信举报:将举报信及相关书面资料邮寄至厦门市医疗保障局。
  举报欺诈骗取医疗保障基金等违法违规行为,经查证属实并依法依协议作出处理后,根据举报人的申请,医保部门按相关规定给予一定比例的奖金奖励。
  
小陈(网友):2020-11-11 09:58

  家人在一家门诊部就诊后收到门诊部工作人员来电,告知其属于医保的D级关注对象,暂时不要去医院使用社保卡。这是什么原因?
  
蒋副局长:2020-11-11 09:58

  “D级关注对象”是医保中心通过数据筛查后发现存在异常刷卡行为的社保卡持卡人。在读取被关注对象社保卡时,系统将弹出提示窗口,其功能是提醒参保人规范合理使用社保卡,并不会对参保人就医产生限制,社保卡仍可正常使用。
  
网友(网友):2020-11-11 09:57

  如果厦门的参保人用厦门医保卡在外省看病,医保也能实时监管吗?监管有哪些困难吗?
  
蒋副局长:2020-11-11 09:57

  跨省异地就医的本市参保人,暂时还没实现实时就医监控。并且受到不同省份信息化程度不一样、不同省份之间病案格式存在差异、就医信息还没办法完整获取的影响,加大了异地住院的事后监管的难度。
  
悠悠(网友):2020-11-11 09:56

  人脸识别刷脸看病功能现在厦门开始应用了吗?
  
蒋副局长:2020-11-11 09:56

  刷脸就医功能目前已经开始在厦门心血管病医院开始试点运行,参保患者在医院就医时依托医保电子凭证实现无卡就医,只需要通过刷脸就可以完成建档、就诊、医保结算、取药、检查检验、取报告等整个诊疗过程,方便快捷。
  
李小姐(网友):2020-11-11 09:55

  听说医保在今年六一出了一个新生儿出院秒批报销费用的功能,您能简单介绍一下吗?
  
蒋副局长:2020-11-11 09:55

  新生儿秒批系统,是我市智能监控平台一大创新举措。目前该功能正在厦门弘爱医院进行试运行,只要是本市户籍产妇及持有我市居住证、在我市参保且正常缴费外地户籍产妇均可在线办理新生儿预参保登记并缴交医保费,领取“儿童医保码”,扫码结算即可。
  
小刘(网友):2020-11-11 09:54

  我去医院看病的时候,会看到刚开始上班时间医生会对着手机进行人脸签到,这也是医保的功能吗?
  
蒋副局长:2020-11-11 09:54

  是的,这个功能是医生人脸核身功能。利用“刷脸+定位”的双重认证,通过微信公众号及支付宝服务号绑定医疗机构的医生信息,核对数据库里的医生照片,比对医生上班地理位置,可以有效减少“挂证医生”冒名行医,保障参保人就医安全。
  
王先生(网友):2020-11-11 09:53

  我是一个慢病患者,经常会去医院取药的时候,每到月末医生都会说我这个月已经在就诊超过10次,要注意合理就医,这也是智能监控平台的功能吗,对我看病会有什么影响吗?
  
蒋副局长:2020-11-11 09:53

  是的,这是智能审核系统功能之一,只要在厦门市范围内定点的医疗机构就医,参保人的就医信息就会被智能审核平台实时汇总,只要参保人就医过程中有触发智能审核系统设定的规则的时候,智能审核系统会实时提醒医生。你这种情况是因为你每个月就医次数超过10次,系统会自动给医生一个提醒,既是提醒医生要合理用药,也提醒参保人要合理就医。如果你是正常、合理就医,就不会对参保人产生影响。
  
主持人:2020-11-11 09:52

  好的,谢谢蒋副局长的详细介绍。下面,我们看看网友的问题。
  
李先生(网友):2020-11-11 09:52

  建议能不能开通一些常用药品能否在医保范围内用于社区医院拿药的查询小程序?方便市民查询。
  
蒋副局长:2020-11-11 09:52

  您好,我们已开通这个查询功能。您可以关注“厦门医疗保障”微信小程序,点击主菜单中的“服务大厅”,在“服务”模块中的 “我要查”,点击“药品查询”,查询相应药品信息。也可点击“基本药品和基本诊疗项目”查看基本药品信息。
  
蒋副局长:2020-11-11 09:50

  第二,创新监管手段,完善配套政策。
  一是通过分类制定科学合理的医保诚信管理体系、推动行业自律等做法,加强信用监管。二是建立医保专家和社会监督员两大“智库”,打造专家在线办公系统,提升医保监管专业性、权威性和公信力。
  
蒋副局长:2020-11-11 09:48

  第一,加强部门联动,促进深度协同。
  在目前部门联动的基础上进一步推进与卫健、公安、财政、人社、市场监管、工信局、政法委等多部门的深度协同,整合多部门信息资源,数据深层次互联互通,建立政府信息平台共享机制,实现信息共享、应用协同和开放协助。
  
主持人:2020-11-11 09:47

  下一步,厦门市医保智能监控示范点建设的方向,能否请您也给我们介绍一下?
  
主持人:2020-11-11 09:44

  厦门市智能监控平台建设过程中,有遇到哪些困难需要克服?
  
蒋副局长:2020-11-11 09:44

  我市智能监控系统建设过程,遇到了很多的困难,我列举几个:
  一是跨省异地就医参保人病案信息不完整。跨省异地就医的本市参保人,由于信息化程度不同,就医信息无法完整获取,且不同省份之间病案格式存在差异,加大了异地住院的监管难度。
  二是各地参保信息无法共享及核对。各地参保信息现在还没办法实现共享和核对,导致重复参保的问题没法进行较好监测,可能出现重复报销的情况。
  
蒋副局长:2020-11-11 09:42

  厦门市被列为我省唯一的国家医保智能监控示范点地区后,围绕新形式下医保治理新要求,瞄准智能监控示范建设总目标,立足现有基础,全面发力,提档升级。我市“互联网+医保监管”的做法,得到各级领导的肯定批示。
  在2020年8月国家医保智能监控示范点建设工作中期考评中厦门名列全国前茅,取得100.2分的好成绩(满分100分,创新加分)。
  截止目前,厦门智慧医保平台得到国内200余个地市复制使用。
  
主持人:2020-11-11 09:41

  厦门作为国家医保智能监控示范点,到目前为止获得了哪些成绩?
  
蒋副局长:2020-11-11 09:39

  三是合理引导监管震慑,医药市场期望值趋于理性。一方面通过医保定点规划系统合理引导,改变了原先定点医药机构设立规划性不足,社会办医疗机构无序竞争的现状;另一方面,严监管、强震慑,整个医药市场的投资、竞争趋于理性。
  四是发现隐蔽医保违规行为,挽回大量医保基金。厦门医保纵深推进智能监管,有力打击欺诈骗保行为。2017年以来,联合公安机关破获多起医保欺诈骗保案件。
  
蒋副局长:2020-11-11 09:36

  一是减少虚假费用发生,防范化解重大基金风险。医保部门通过实时监控结合医保刷卡数据,抓取人脸照片进行比对认证,剔除“挂证”医生,暴露冒卡及空刷的参保人,减少虚假费用的发生。近年来,通过实时监控剔除了1000余人次“挂证”医生。实时监控功能各类规则提醒,将大量违规苗头遏制在费用发生之前。
  二是维护医保基金安全,控制医疗费不合理增长。通过智能监控平台各个系统综合施策,近年来,我市住院刷卡总费用同比增幅明显下降;其中一级及以下医疗机构的门诊刷卡总费用下降明显。
  
蒋副局长:2020-11-11 09:35

  我市医保智能监控示范点在医保基金监管及打击欺诈骗保方面发挥出巨大作用。
  
主持人:2020-11-11 09:34

  厦门医保智能监控示范点自建设以来,监管效果如何?
  
主持人:2020-11-11 09:32

  医保智能监控示范点建设会对参保人员带来哪些影响?
  
蒋副局长:2020-11-11 09:32

  医保智能监控示范点建设,大大提升参保人获得感,一是逐步规范医疗机构诊疗行为,参保人药费负担显著减轻,二是通过医保电子凭证全流程“刷脸”诊疗服务,新生儿参保报销“秒批”服务,疫情期间推出的不见面办理等服务,大大方便参保人就医,简化报销流程。
  
主持人:2020-11-11 09:29

  厦门积极建设医保智能监控示范点的意义是什么呢?
  
蒋副局长:2020-11-11 09:29

  厦门市通过扎实推进医保智能监控示范点建设工作,从推进数据互联互通、完善智能监控规则、加强临床过程监控、拓展参保人人脸识别就诊、强化精算分析决策系统等方面,优化升级大数据智能监控平台,同时整合衔接现有系统相关功能,创新监管方式,形成多层次、多维度的监管网络。从而保障医保基金安全运行、可持续,不断增强人民群众的幸福感、获得感、安全感,让厦门医保监管有力度、有高度、更有温度!
  
蒋副局长:2020-11-11 09:28

  第五,经验可复制、可借鉴、可推广。基金监管“厦门模式”受到各级领导的批示肯定和推广,全国累计有200余个地市同行前来调研交流。
  
蒋副局长:2020-11-11 09:26

  第四,多部门协同密切、联动效果好。联合公安部门破获多起医保骗保案,被省公安厅誉为“警政合作的典范”。与市场监管局、卫健委、人社、民政等多部门数据共享。与卫健委、财政局、审计局联合利用监控平台考核评价系统进行医疗机构绩效考核(挂钩院长年薪),与政法委协同,将医保考核纳入医疗行业综治考核(挂钩综治奖)。与纪委监委、市卫健委、市场监管、公安等多部门建立联动工作机制。
  
蒋副局长:2020-11-11 09:24

  第三,新技术创新应用广、科技化程度高。我市率先将人脸识别技术广泛运用于患者就医取药、医师人脸认证、移动查房核验住院人员身份等场景;全面应用视频云监控系统,已经实现对一级以下医疗机构24小时实时视频监控,建立雪亮医保并被纳入政法委雪亮工程;创建移动稽核及案管系统,引入了区块链技术,利用区块链电子合同服务平台进行医保服务协议信息化管理。
  
蒋副局长:2020-11-11 09:22

  第二,信息化基础牢固、标准化程度高。厦门从1997年开始,参保人门诊就医数据实现实时上传,2014年开始要求住院病案信息实时、准确、完整上传,具备良好的信息基础,对推广智能监控系统有独到的优势;同时厦门还建设有完备的医疗知识库、规则库及一整套的更新完善机制;紧密对接国家局信息系统及业务编码,按照国家标准建设信息系统和业务编码,标准化程度高,利于后期复制应用。
  
蒋副局长:2020-11-11 09:21

  第一,我市医保智能监控平台起步早、监控系统覆盖率高。厦门市医保局从1997年开始就开始建设信息系统,2014年开始建设智慧医保一期平台,2015年智能监控系统基本完成与全市所有医疗机构HIS系统对接,实现事前事中实时监管。
  
主持人:2020-11-11 09:20

  请您介绍一下,厦门医保智能监控平台的亮点和创新点。
  
蒋副局长:2020-11-11 09:18

  医保智能监控平台建设给医保基金监管带来新变化:通过高标准打造涵盖基础信息、精准管理、决策支持三大板块的智能监控平台,全国率先将人脸识别技术广泛运用于患者就医、医师认证、移动查房等领域,全面应用视频监控、移动稽核、案管系统、区块链技术等,实现“防、管、治”全流程、立体化监控。2019医保年度全市医药机构刷卡总费用增幅较上年度回落8.93个百分点;医保费用增幅较上年度回落9.18个百分点。
  
蒋副局长:2020-11-11 09:16

  目前我市医保智能监控平台建设总体思路分成两块:
  一是上下联动。建立“两试点一示范”工作协调机制,充分与国家、福建省医保部门协调沟通,抓好各项措施落实到位。
  二是多方参与。加强与卫生健康、市场监管等相关部门的协同配合,多种渠道、多种形式引入社会资源参与示范点建设。
  
主持人:2020-11-11 09:15

  我市医保智能监控示范点的总体开发思路是什么?具体会给医保基金监管带来哪些新的变化呢?
  
蒋副局长:2020-11-11 09:12

  厦门医保局根据国家医保智能监控示范点要求和监管新形势,对智慧医保一期平台进行更新迭代,推进二期建设,现在已经打造涵盖基础信息、精准管理、决策支持三大板块的智能监控平台,初步完成平台14个子系统建设,包括定点机构规划分析系统、两定机构登记管理系统、视频“云监控”系统、人脸识别技术、新生儿医疗费报销秒批系统、移动稽核平台及案管系统、机构考核评价系统、医保画像系统、精算分析系统、全流程智能审核系统、门诊预决算系统、大数据模型分析系统、专家业务支持系统。实现“防、管、治”全流程、立体化监控。
  
蒋副局长:2020-11-11 09:11

  厦门医保智能监控建设起步比较早,早在2014年我市医保局就开始建设智慧医保一期平台,依靠智能审核系统,实现100%结算单据审核,全费用结构的审核,已经初步形成事前事中事后+线上线下的医疗费用发生全流程系统管控。
  
主持人:2020-11-11 09:10

  截至目前,我市医保智能监控示范点工作的总体进度情况如何?
  
蒋副局长:2020-11-11 09:08

  随着我国基本医疗保险快速发展,医保定点机构数量快速增加,基本医保覆盖人群不断扩大、参保人对医保服务要求不断提升,医院过度医疗服务行为及医保违规行为不断发生,原来的医保基金监管方式难以满足医保快速发展监管需求,根据《中共中央国务院开元棋牌:深化医疗保障制度改革的意见》要求,健全严密有力的基金监管机制,实施大数据实时动态智能监控。国家医保局通过智能监控示范点建设,旨在形成可借鉴、可复制、可推广的经验和模式,推荐作为全国的先进典型示范。
  
主持人:2020-11-11 09:07

  请您介绍一下,国家医保智能监控示范点建设的背景?
  
主持人:2020-11-11 09:04

  首先请您给我们介绍一下,什么是医保智能监控示范点,谢谢!
  
蒋副局长:2020-11-11 09:04

  智能监控示范点是国家医保局为贯彻落实党中央、国务院决策部署,创新监管方式,提升监管效能,加快建设基金监管长效机制,在全国范围内遴选智能监控示范点城市,建设医保智能监控平台,以信息化为抓手,从提升智能监控功能,提高智能监控覆盖面和精准度;丰富智能监测维度,完善医保基金风控体系;进一步开展基于大数据的医保决策分析等方面推进工作,希望通过试点地区先行先试,形成可借鉴、可复制、可推广的医保监管经验、模式和标准,推动医疗保障基金监管工作取得新突破。
  
主持人:2020-11-11 09:03

  蒋副局长您好,欢迎您做客市政府网站。
  
蒋副局长:2020-11-11 09:03

  主持人好,各位网友大家好。
  
主持人:2020-11-11 09:00

  各位网友大家好,欢迎参加厦门市人民政府网在线访谈。2019年5月,国家医保局印发了《开元棋牌:开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》,在全国100多个备选城市中,经过组织遴选,确定包括北京、天津、上海、厦门在内的32个城市作为国家医保基金智能监控示范点,目的是通过2年的时间,试点地区智能监控取得显著进展,形成可推广、可复制的医保基金监管先进经验。
  今天我们邀请到厦门市医疗保障局副局长蒋更生先生做客政府网,介绍我市医保智能监控示范点建设的总体情况,并与网民在线交流。欢迎广大网友积极参与,踊跃提问。